Многокорневые разборные культевые вкладки уже давно вошли в арсенал стоматологов-ортопедов всего мира. Существует несколько методик обработки зубов и снятия слепков для подобных видов протезирования. Обычно врачи стараются использовать по возможности все каналы зуба для усиления конструкции вкладки. В нашей практике часто встречаются ситуации, когда по тем или иным причинам это сделать невозможно (непроходимые каналы, узкие и изогнутые каналы и т.д.). В таких случаях достаточно использовать один основной канал на полную длину (точнее, на две трети длины канала), а вспомогательный — на глубину хотя бы 4–5 миллиметров. Гораздо реже встречаются ситуации, когда оси полноценных, хорошо проходимых каналов сходятся в одной точке в пределах коронки зуба. Это приводит к тому, что при снятии слепка весьма и весьма затруднительно установить пластмассовые посты так, чтобы они не мешали друг другу, но еще сложнее приходится зубному технику, т.к. сделать так, чтобы разборные штифты все выходили в одной точке, просто невозможно. В одной точке пространства может находиться не более одного объекта. Вышеописанная ситуация чаще всего встречается в 16-м и 26-ом зубах.

В данной статье рассматривается именно такой случай.

Пациентка В. имела сразу два верхних шестых зуба с описанной ситуацией. В ее случае мы использовали два различных варианта изготовления разборной культевой вкладки.

Для снятия слепков использовалась слепочная масса 3М ESPE ExpressT. Особенностью снятия слепка в данном случае явилось использование усовершенствованных нами пластмассовых штифтов AlphaDent, головки которых пришлось срезать и сделать насечки непосредственно на ножках для усиления фиксации в корригирующем слое. Оттиск производился одноэтапным способом, что очень удобно из-за наличия автоматического смешивания, которое позволяет одновременно смешивать и выдавливать материал непосредственно из сдвоенного картриджа. В результате экономится рабочее время, материал замешивается в абсолютно точных пропорциях и выдавливается ровно такое количество материала, которое необходимо для снятия слепка, а не которое было замешано изначально вручную.

Далее проблема установки штифтов, выходящих в одну точку, решалась двумя различными способами.

В случае с 26-ым зубом удалось решить проблему довольно просто. Как обычно, один штифт был отлит вместе с телом вкладки. Два других штифта в месте входа в тело вкладки довольно удачно удалось разрезать вдоль так, что в месте выхода каждый из них занимал только половину круга и вместе они составили единое целое. (Фотография 1)

После цементировки выходящие половинки были срезаны и зуб обработан под коронку.

В случае с 16-м зубом было гораздо сложнее, ни один из традиционных способов не подходил, т.к. точка схождения осей каналов лежала слишком низко. Было принято решение сделать разборными не только штифты, но и тело вкладки. В результате получилась вкладка, состоящая из двух половинок, каждая из которых содержала по одному штифту, а третий штифт вставлялся отдельно. Дополнительный штифт устанавливался в первую половину тела вкладки, тут же обламывался, а на него сверху сажалась вторая половина вкладки вместе с замковым креплением.

Для улучшения фиксации двух частей вкладки в каждой из них делалось замковое крепление по типу «папа–мама». Зацементированные части вкладки вместе составляют единое неделимое целое. (Фотографии 2, 3, 4, 5).

Сходная ситуация наблюдалась у другой пациентки. Отличие состояло только в том, что дополнительный штифт вставлялся, как обычно, в одну из половинок тела вкладки и обрезался после фиксации конструкции на цемент. (Фотография 7)

Замок у данной вкладки еще больше выражен, чем у предыдущей (фотографии 8 и 9). Зацементированная конструкция практически не отличается от неразборной вкладки по прочностным характеристикам. (фотография 10)

Все эти вкладки изготавливались из золотого сплава; впоследствии протезирование проводилось на металлокерамике с золотым сплавом. Для фиксации вкладок применяется новый стеклоиономерный цемент Ketac Cem µ компании 3M ESPE, на отличных потребительских свойствах которого хочется остановиться отдельно. Данный цемент обладает всеми необходимыми свойствами для надежной фиксации вкладок и коронок. Это первый гранулированный стеклоиономерный цемент, обладающий большим коэффициентом поглощения жидкости, в результате чего он очень легко замешивается до абсолютно гомогенной консистенции, пластичен, имеет длительное «рабочее время» (больше трех минут), в течение которого врач имеет возможность спокойно и качественно зацементировать одновременно несколько частей вкладки. Через некоторое время после замешивания (четыре-пять минут) цемент проходит так называемую «резиновую фазу», в это время излишки цемента легко удаляются.

К сожалению, в практике стоматологов России многокорневые культевые вкладки применяются не так часто, как хотелось бы. Это обусловлено многими факторами. В первую очередь, отсутствием должного уровня подготовки врачей и зубных техников, сложностью выполнения данной работы. Врачи привыкли к изготовлению культевых вкладок прямым методом. Это проще, дешевле и не требует практически никаких дополнительных материалов и расходов. Но прямым методом изготовить многокорневую культевую вкладку практически невозможно. Необходимо применять непрямой метод, для которого необходимы оттискные материалы высокого качества, идеальное качество литья, современные цементы для фиксации. Кроме того, необходимо помнить, что при изготовлении культевых вкладок требуется высокий уровень качества обработки корневых каналов. Для подготовки их под культевые вкладки обязательна пломбировка гуттаперчей до апекса, обработка каналов с конусностью, соответствующей конусности штифтов вкладки. Все это требует наличия в клинике современных технологий не только в области ортопедической, но и терапевтической стоматологии.

Выводы: Применение современных методов эндодонтической подготовки зубов, обработки зубов, снятия слепков высококачественными оттискными массами, использование качественного цемента для фиксации — все это плюс высочайшее качество работы зуботехнической лаборатории позволило решить непростую клиническую задачу и добиться максимального использования всех каналов зуба для изготовления внутрикорневой разборной культевой вкладки. При соблюдении всех вышеперечисленных технологий на подобные вкладки можно давать практически пожизненную гарантию.